延命治療はしないで欲しいと依頼されることは多い。人生の最期は住み慣れた自分の家で迎えたいという人も多い。どんなに病状が悪くなっても入院はしません、最後まで先生のお世話になります、と何回も言ってくれている89歳の女性がいる。お嫁さんに介護してもらいながら10年以上も自宅で変わらぬ療養をしている98歳の女性もいる。一度は入院したが、病院に適応できず、すぐさま退院させられ、自宅に帰ったら一時的ではあるが、元気が出てきた91才の女性もいた。こういう人たちのためには往診は欠かせない。
家庭医というけれど、患者さんの家庭に入り込んでいって、初めて本当の家庭医といえるのではなかろうか。往診することにより、患者さんがどんな家に住み、どんな家族と、どんなことをして暮らしているかを知ることは、治療やケアに大変役立つことだ。
住居ひとつ取ってみても、よくもこんな家があったものだと、驚かされることがある。ある老人は部屋があまりにも狭いので、脚を伸ばして寝るためには、押し入れを開けてその中へ脚を突っ込まなければならなかった。傍に座って診察するスペースがとれなかった。ある老婦人の家は、入り口の扉は、冬でも半分しか閉まらなかった。雨漏りもひどく、往診したときは廊下に古新聞が敷き詰めてあり爪先立って歩いたものだ。ある初老の独身男性の家は、部屋中がごみとがらくたで埋まっていた。それらを避けて足を踏み入れることは至難の技だった。
一方、往診はまことに能率の悪い仕事である。外来は３分診療と言われたりするが、往診では、その１０倍位時間が掛かってしまう。一人一時間では足らないこともしばしば起こる。患者さんに絵の指導をしたり、老患者さんから人生哲学の講義を受けたりすると思わぬ長い時間を費やしてしまう。介護に携わる家族を支えるためにも、十分話し合う時間が必要だ。
自分の家で死ねるかどうかは、家庭の状況に依存している。訪問看護の制度があるとはいえ、十分に介護できる家族がいるかどうかが決め手となる。更に、入院させて一分でも長生きさせてやりたいのか、死は仕方のないことだから、タイミングよく死なせてやりたいと考えるのか、家族の死生観の違いで居場所が変わってくる。医師の判断も重要だが、主導権は家族にあることが多い。普通に考えると入院の方が長生き出来るであろう。しかし入院後のスパゲッティ症候群のQOLを考えると、必ずしも入院が優るとは言えない場合も多い。そろそろ潮時ですので、死ぬことにされますか、それとももう少しばかり長生きされますか、と患者さんに聞いてみる訳にもいかない。
延命至上主義とは相容れない道を選ばなければならないときがある。患者さんの状況や家族の心情が絡み合った場面で判断することになる。点滴をするかしないかの決断も、そういうときに必要となることがある。
脳卒中の直後から、点滴をやらないでくれという家族の申し入れを承諾したこともある。長い長い寝たきりの末に病状が重篤となった患者さんに、点滴による延命は適当でないと判断したこともある。軽からぬ介護負担から家族を解放してやろう、という患者さんの思いやりが死という形になったのではないかと思うことすらある。死を早めることも遅らせることもしない、というホスピスの理念に則って行動することが望まれることは多いと思う。
元中学校の校長で、前立腺がんの肺転移で亡くなられた患者さんを看取ったことがある。最期は自宅で迎えたいという希望で、国立病院を退院してから自宅で療養しておられたのであるが、死ぬ間際になって、最後の力を振り絞って「長い間大変お世話になりました」とお礼を言われた。やっと聴き取れたその言葉に、返す言葉を知らなかった。このときばかりは返事に窮してしまった。ターミナルケアは本当に難しい。一度、自分も死んでみないと、最適の医療、最高のケアが何たるかは、分からないのかも知れない。
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